出品|网易科学人栏目组 翟中超
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图注：进行绝育手术所需的医疗器械。
拉吉·凯瓦特（Raji Kevat）居住在印度中部恰蒂斯加尔邦的加尼亚里（Ganiyari）。尽管输卵管结扎是印度最常见的女性避孕方式，但面对结扎手术，拉吉的心情仍比较复杂。2014年，拉吉在印度政府的一处绝育医疗营接受了输卵管结扎，随后她建议自己的小姑子希夫·库马里·凯瓦特（Shiv Kumari Kevat）也去做这个手术。
2014年11月，希夫·库马里和另外82名女性一同来到印度中东部城市比拉斯布尔（Bilaspur）一所破败的医院内。外科医生对这些女性做结扎时只用了一种手术器械，据说每次手术还不更换新手套。然后，这些女性就被安排躺在医院的地板上以恢复手术的创伤。
当晚，希夫·库马里开始呕吐，并且感觉肠道内非常疼痛。几天之内，希夫·库马里就去世了。政府官方解释称是药物损害造成的死亡，而尸检报告显示希夫·库马里是因败血症而死的，败血症可能是手术感染造成的。除了希夫·库马里之外，还有12名女性不幸离世。
图注：2014年进行的大规模绝育手术中，有多人在医院接受治疗期间出现了并发症，最终有13名女性不幸离世。上图中的安尼塔·巴伊（Anita Bai）就在当年接受了结扎手术，现在她正在照料自己的孩子。（图/盖蒂图片社）
尽管如此，拉吉仍表示，如果有人问自己，那么她仍会建议别人去做手术，即使她的亲人不幸因绝育手术而离世。拉吉的理由很简单。
“如果你不去做绝育手术，你就会生太多孩子，这样家庭成员就太多了，”她说道。
和世界上许多女性一样，拉吉认为绝育手术是唯一真正的避孕方法。
“在全球范围内，平均有19%的已婚女性会进行绝育手术”
如果你把整个世界看成一个整体，那么你会发现，女性绝育是最普遍的避孕方式。在西欧、加拿大和澳大利亚，避孕药往往更为普遍，但在世界上的其他地方，包括亚洲和拉丁美洲的大部分地区，绝育手术往往是女性的主要选择。根据2015年联合国的一项调查，这也是我们可获取的最近的一项调查，在全球范围内，平均有19%的已婚女性依赖女性绝育手术，第二名流行的避孕方式是子宫内避孕器，稍少于14%，而排名第三的避孕药仅占9%。
印度的女性绝育手术要比其他任何地方都更普遍。在印度，女性绝育比例为39%，已经超过了世界平均水平的2倍。
绝育手术的历史
政府绝育计划最早开始于美国。1907年，美国印第安纳州通过了一项法律，要求对“特殊人群”实施绝育手术，这也是世界上第一部“优生法”。
图注：1907年，印第安纳州通过了世界上第一例“优生法”，强制“特殊人群”接受绝育手术。（图/韦尔科姆收藏馆）
“纳粹后来效仿加州的种族主义优生学计划对犹太人进行了绝育手术”
美国其他许多州也通过了类似的法律。纳粹后来效仿加州的种族主义优生学计划对犹太人进行了绝育手术。上世纪70年代，美国的“优生法”大部分被推翻了，但是这一过程与其他一些运动产生了重叠，如女权主义兴起、性解放运动和避孕药的流行。而在这段时间里，包括菲律宾、孟加拉国和印度在内的一些国家开始对自己国家的人民实施绝育手术，而且还得到了国际上的支持。秘鲁和中国的绝育计划还得到了外国的援助。
但如今，无论是接受绝育手术绝对数量还是人口占比，印度都堪称世界上进行绝育手术最普遍的国家。
印度在历史上就是一个致力于计划生育的国家，在早期就有专门强调绝育的部门，印度绝育人数之多、比例之大可能就是对这种历史的部分解释。20世纪70年代，印度政府开始大力推广绝育，而一些国际组织和政府很乐意提供支持，包括世界银行、美国政府和福特基金会。
图注：邮票也被用于推广支持印度的计划生育政策。（图/盖蒂图片社）
1977年，美国人口办公室主任雷文霍尔特（RT Ravenholt）在接受圣路易斯市分派的采访时表示，政府的目标是让世界上四分之一的育龄妇女接受绝育手术，人数大约为1亿。RT Ravenholt的论点是，因为美国的医疗进步导致了世界人口的增长，因此也应有责任把人口降下来，尽管是对女性而非男性采取绝育手术。
如今，美国国际开发署，也就是为世界各地的计划生育服务提供资金的美国政府部门，仍继续支持与此类似的意见：美国国际开发署资助的一份白皮书建议增加全球范围内的绝育数量。
视线再回到印度。在一场强制的男性绝育运动之后，有600多万低收入男性被绝育，其中2000人死亡，面对这种情况，印度政府开始改变其官方的计划生育方式。
印度官方抛弃了绝育计划，开始投资其他避孕方法，如避孕药。在过去的2年里，印度政府推出了Mission Parivar Vikas计划，在这项计划中，将为公众提供三种新的激素避孕药，其中就包括单纯黄体酮避孕药。
“印度的绝育手术不仅普遍，而且绝育人数占比还呈上升趋势”
尽管如此，印度的绝育手术不仅普遍，而且还呈上升趋势。根据联合国数据，在全球范围内，已经绝育的已婚女性的比例在10年中从20.5%下降到19%，而这一比例在印度却从34%上升到39%。与此同时，印度政府的绝育医疗营一直持续到2016年。
图注：在印度德里的一家医院内，医生们正在准备实施绝育手术。（图/Shahid Tantray）
因为绝育具有不可逆性，因此这也意味着绝育无法和其他避孕方法的普及度和受欢迎度进行公平合理的对比。包括联合国调查在内的大部分研究计算的都是当前有多少女性在使用何种避孕措施。而女性可以选择在任何时候停止使用当前的避孕方法而换成其他方法，比如绝育，而一旦接受了绝育手术，就很少会再改变了，因为撤掉输卵管结扎的手术既昂贵又容易失败。
上述种种，使得全球范围内绝育女性的占比与印度相比，差异也更加明显。
美国的绝育
为什么绝育手术比避孕药还流行？
根据联合国数据，令人吃惊的是，22%的美国育龄女性选择了绝育，而服用避孕药的比例仅为16%。这种绝育受欢迎程度和大多数发达国家都不一样，特别是和欧洲和大洋洲国家。
健康保险或许能对美国的反常现象做出解释，因为政策并不总是涵盖避孕措施，因此，选择终生绝育就比常规避孕药更省钱。过去，美国各州政府也曾利用绝育来控制生活在贫困线以下女性、黑人女性和西班牙裔女性的生育，从历史上讲，这些人获得美国医疗保险的程度要低。
然而，在2008年至2014年间，跨过收入平均线的女性有更多人开始选择长效可逆避孕措施（long-acting reversible contraceptives，简称LARCs），比如子宫内避孕器。
永久性避孕
有些人会乐意绝育，对她们来说绝育既安全又有效，比如说有些不想孩子的女性，还有就是一些已经要够了孩子的女性。例如，在美国，许多刚生完孩子的新妈妈就会选择绝育，还有些女性，一旦要够了孩子，就会从之前的避孕药或避孕套转而选择绝育。
绝育的有利之处在于，一旦女性接受了手术，就再也不用考虑避孕方法了，而且一旦从受手术中恢复过来，也就不太可能有副作用。
但有时，就像印度恰蒂斯加尔的例子一样，女性还没完全理解绝育的意义就接受了绝育手术，而且手术环境还没保障。加尼亚里Jan Swasthya Sahyog医院的主管尤盖希·贾恩（Yogesh Jain）表示，比拉斯布尔发生的事“是一场等来的悲剧”，他认为这些死亡是政策选择的必然结果，这些政策选择忽视了贫困女性的权益。“我在这场悲剧发生10年前就预料到会发生这种事，”尤盖希·贾恩说道。尤盖希·贾恩还补充称这些女性在一些人看来就是“一个子宫加一双手”。
图注：鲁普·昌德·斯里瓦斯塔瓦（Roop Chand Srivastava）拿着妻子菲奥尔·巴伊（Phool Bai）的照片，而菲奥尔·巴伊不幸死于2014年11月比拉斯布尔的绝育事故。（图/.盖蒂图片社）
在对恰蒂斯加尔的绝育营地死亡事故的调查中，印度人口基金会（Population Foundation of India）发现政府花了大约相当于手术本身所需花费的20倍资金来激励女性选择绝育手术，而接受绝育的女性每人只能得到600到1400卢比（约合人民币57元到133元）。但是由于2014年的悲剧，印度政府“确实意识到这些设施内的医疗质量非常糟糕，”印度人口基金会项目主任索娜尔·沙玛（Sonal Sharma）说道。索娜尔·沙玛表示印度政府接受了基金会的建议，即禁止医疗营进行绝育手术。
政府为转移视线焦点，采取了“指定日期”服务项目，也就是说，如果有女性想接受绝育手术，那么她们必须在特定的日期去特定的设施内进行这项手术，这样就能更好地监测和调校手术室的条件。但在一些地方，选择绝育的女性很多，而时间却很有限。比如说，在距离比拉斯布尔50公里的蒙格埃利（Mungeli）区级医院内，一名外科医生在每周只能抽出两天来做绝育手术。该地区首席医疗官员表示，“一共才能进行20例手术，满足不了女性的绝育需求。”
恰蒂斯加尔的绝育历史并不光彩，如果绝育的需求仍如此之高，那么也就表示许多女性仍然认为绝育是她们最好的选择。
但这一程序依旧存在争议，不仅是因为比拉斯布尔那样的医疗事故。
不完美的解决方案
即使在卫生条件达标的环境下实施了正确的手术，相比输精管切除术，输卵管结扎仍更危险更具有侵害性。即便如此，在大多数国家，女性绝育也要比男性绝育更为普遍。
图注：即使在卫生条件下进行，相比输精管切除术，输卵管结扎仍更危险更具有侵害性，但绝育手术在印度等一些国家依然普遍。（图/Shahid Tantray）
输卵管结扎的性质还引发了伦理问题。相比其他避孕手段，即使女性没能完全同意或理解结扎，这种手术也能更容易地实行。女性要用避孕套或避孕药必须遵照说明，而一旦进行结扎，也就意味着控制生育的能力的结束。政府会滥用这种方法。例如，在上世纪90年代末的秘鲁，公共医疗人员在不告知贫困女性的情况下就对她们进行了绝育，医疗人员还谎称进行的是其他手术如静脉注射维生素。
“大多数进行绝育的印度女性从未用过其他避孕措施，这就会带来巨大的健康风险”
另一个困难是，由于绝育的普遍性和政府的大力宣传，女性就很少选择其他避孕方法了。在印度，大对数绝育女性在其一生中只使用过这一种避孕方法。换句话说，她们在绝育前从没用过子宫内避孕器、避孕套或避孕药。这带来了重大的健康风险，如果怀孕期没有间隔，女性和孩子面临死亡和其他并发症的风险就会增加。
印度绝育的流行和其医疗事实密切相关，比如说人们较难获取避孕药，还有就是没有训练有素的专业人员来进行子宫内避孕器的安装。此外，就社会阶层而言，印度女性往往缺乏了解其他避孕方法的途径。
图注：在印度，大多数接受绝育手术的女性此前从未使用过其他避孕手段。（图/Shahid Tantray）
马杜·戈埃尔（Madhu Goel）是Fortis La Femme的一名妇科医生，而Fortis La Femme是面向德里大凯拉什一带女性的高端私立医院。戈埃尔表示，即使是这些比较有钱的女性，也会选择绝育手术。绝育尤其适用于年纪较大的女性，而较年轻的女性会对绝育以外的其他避孕方法心存疑虑，比如说，她们会认为避孕药会导致永久性不孕。
但戈埃尔还表示，印度社会在改变，这意味着越来越多的女性会接受到更好的教育，这样她们就会了解其他避孕方法，至少在她的病人中是这样的。还比如说，印度的离婚率正在上升。考虑到离婚率，女性就想保留自己的生育能力，这样再婚后仍能和第二任丈夫组建新的家庭。
政策可能最终也会产生影响。印度妇女和儿童发展部在2016年推出的针对女性的国家政策描述了由女性绝育转为男性绝育的计划。但专家表示，这项政策还没付诸实践。
国际上一些组织和一些政府也对印度的绝育起到推波助澜的作用，考虑到这一点，我们可能需要时间来削弱其巨大的影响力。
本文来源：网易科学人
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