“不花钱”的全民医保面临危机 加钱能解决问题吗

出品|网易科学人栏目组 翟中超

全民医保的流程很简单：当你身子不舒服时，就去当地医院就诊，等上几小时后医生会对你进行诊断，然后再给予必要的治疗。

而更重要的是，诊察治疗结束后你还不用付钱。不管你收入水平、就业状况或其他因素如何，你都不用付钱。

到现在为止，超过6500万英国公民已经或正在从全民医保制度中享受到了福利，而今年也是英国国民医疗保健制度确立的70周年。

税收是全民医保资金的主要来源，当然税收也承担着其他公民福利的支出。根据经济合作与发展组织（Organisation for Economic Co-operation and Development，是由35个市场经济国家组成的政府间国际经济组织，旨在共同应对全球化带来的经济、社会和政府治理等方面的挑战，并把握全球化带来的机遇）的数据显示，单论全民医保这一项，平均下来英国就为每位公民支出了4192美元。

但围绕着英国的全民医保却众说纷纭，英国街头抗议活动的进行，美国总统推特的言论，这些新闻使得全世界的目光聚焦到英国。人们有这样一个疑问：一直令他国公民羡慕、本国公民赞誉的全民医保模式是否在当今的金融环境中占有一席之地？

民主党人在推动全民医保，而成千上万人却在英国街头游行，因为这项系统快要崩溃破产啦。为了维持实在糟糕的全民医保，民主党人还想大幅增加赋税。谢谢，我看是不必喽！——唐纳德·特朗普推特2018年2月5号

英国政府为了维持全民医保要增加税收，2月3号有数千名英国人走上街头抗议。美国总统特朗普于是就发了上面那条推特。

英国卫生部长杰里米·亨特看到推特后就怼了回去。亨特对医保预算进行辩护，还在推特上表示“2800万美国人没有被医保覆盖到”。

英国首相特蕾莎·梅回应称自己对英国公共医疗卫生服务感到骄傲。

对于普通的医保享受者而言，全民医保的理念的确是很好理解。但对于那些管理财政、需要运行医保的人来说，事情并不像想象的那么简单。

在英国政治中，争论最激烈的话题之一就包括英国国民健康保险制度。现在这阶段的全民医保运行成本在上涨，而公民看病的需求在增加，所有政党都想知道在这种情况下如何维持这一体系。这一系统似乎出现了问题？前途将会如何？

图注：2月3号伦敦街头，示威者举着条幅抗议政府的卫生政策。

医生不够，加班来凑

“全民医保，顾名思义，大家都能用，因此医保方面的资金是集体共有的，”英国国家卫生服务联盟代理行政长官丹尼·莫蒂默说道。国家卫生服务联盟还包括英格兰、威尔士和北爱尔兰的卫生机构。此外莫蒂默还是英国国民健康保险制度服务组织的行政长官。

但莫蒂默也承认有必要进行改进，制定出一种更连贯的方法以推动财务的正常运行。“我们经历了一段长时间的紧缩政策，结果医疗服务的提供没能跟上需求增长的步伐。”莫蒂默说道。

自2010年以来政府就实行了紧缩政策，这是医保支出增长缓慢的一部分原因。

根据独立医疗慈善机构国王基金（Kings Fund）资料显示，英国国民医疗保健制度面临着有史以来最严峻的10年，到现在这10年已过了大半。世界银行数据显示：2009年，英国将国内生产总值的9.8%用于医疗保健；到2014年，这一比例降至9.1%。

9.1%比很多国家都要高，但尽管如此，英国还是七国集团中医疗支出最低的国家之一。在2017年，美国政府及其公民在医疗保健方面的花费占国内生产总值的17.2%。

但从去年冬天开始，政府取消了医保方面的许多非应急程序，而现在又遇到流感爆发期，这种情况下医保系统就面临着极大的压力，人们都在关注着英国的全民医保在这种重大事件当中的表现。英国政府就此实施了许多措施，比如说制定了应急预案，取消了医院当中的普通程序以腾出床位，尽管如此，急救室每天仍然人满为患。

仅1月份，英格兰就有200万人赶往急诊室，其中四分之一以上的人得以进入，进入急诊室就诊的人当中有15%等待时间超过4小时。英国国民健康保险制度的目标是将等待4小时以上的人数比例控制在5%以内，换句话说也就是要保证95%以上的病人在4小时之内能得到诊疗。

“病人情况紧急，却只能在医院走廊里干等着床位，”资深急诊室医生在早前的一篇报道中向记者这样描述道。

图注：2012至2017年英国急诊室护理人数。

“今年冬季接诊压力开始的要早，10月份就开始忙了，”伦敦东区威普大学医院（Whipps Cross University Hospital ）高级儿科护士吉莱纳·斯蒂芬森说道。“这所医院估计每天有330到400人前来急诊，其中90%的人能在4小时之内进入急诊室，”斯蒂芬森说道。

“急诊部很忙，1月份的前几个星期尤其忙，”她说道。

斯蒂芬森认为急诊室之所以这么紧缺其中一个关键因素就是用于初级护理服务的资金比较匮乏：对于患有轻微或中度疾病的人来说，他们应该先去看当地的全科医生而不是来急诊室。

“近10年来，这方面的资金不断减少，这就导致了当地的病人无法及时得到救治，因此他们都挤向了急诊室，”斯蒂芬森说道。

图注：2018年1月份英格兰急诊室相关数据。英国国民健康保险制度的目标是95%的人能在4小时之内接受诊疗，而上一次实现这一目标是在2015年7月份；从2017年1月份到今年1月份，英格兰急诊接诊量增加了1.1%，增加了共200万例；2017年全年英格兰住院室增加了6%，增加数为526。

“我们需要对初级护理进行分类，以防止人们直接前往急诊室，” 斯蒂芬森说道。

斯蒂芬森举了养老院的例子。以前在养老院，全科医生会对病人例行检查，效率颇高。而现在，这种情况几乎不存在，随着人口老龄化，养老院对全科医生的需求也在增加。

“全科医生都快累趴下了，”斯蒂芬森说道。

压力山大的医保系统

“这些结果都是不可避免的，”英国皇家全科医学会主席海伦·斯托克斯-兰帕德医生说道。斯托克斯-兰帕德在利奇菲尔德有过类似的经历。利奇菲尔德英格兰中部斯塔福德郡一个相对富裕的大教堂城市。

“医生对普通病人当面会诊效果最好，这也是卫生保健中最重要的部分，”斯托克斯-兰帕德说道，“但是如果你觉得你不能提供高质量的护理，这就会使自己感到很有压力，且工作起来会更累。”

“对医生的需求在增加，但现在的医生又不够用，所以只能延长工作时间，这样一来医生就不愿意了，英国缺少全科医生啊。”斯托克斯-兰帕德这样认为。

现在正是严峻时期，在去年， 斯托克斯-兰帕德团队与邻近的城市进行医疗服务方面的合作以提供更多弹性。2017年初，在她最初实践时的8名医生有2名得了病，这样一来，她的团队就只剩下6名医生来应对诺瓦克病毒（诺瓦克病毒和诺瓦克样病毒是一组能在世界范围内引起急性无菌性胃肠炎的重要病原）和流感的肆虐了。

“整个系统变得很紧张，所以我们决定合并，”她说道。“这是英国国民健康保险制度改革的直接结果。”在去年12月，以前能服务8000名患者，而现在能应对28000名病例。

“情况严峻，但事情还有希望，” 斯托克斯-兰帕德在《全科医生前瞻》（《GP Forward View》）期刊中这样说道。英国政府承诺将每年额外提供24亿英镑用于支持服务并培训增加的5000名全科医生，且到2020年，还将增加5000名临床辅助人员，并且能让让人们在每天早八点至晚八点之间访问当地的全科医生。

此外，政府还承诺全科医生所得到的服务将不低于国民健康保险制度资源的10.5%，斯托克斯-兰帕德说道；而目前这一数字为8.7%，尽管这些医生仍奋战于医疗保健服务的前线。

“预算不断下降，全科医生不够，急诊室又挤，医院虽然为了提高效率而取消了普通就诊程序，但没起到多大帮助，因此，来到急诊室却看不了病的病人只得在返回全科医生那里，”斯托克斯-兰帕德说道。

“增加预算的诺言的确来了，但诺言的实现和影响的显现是需要时间的，”斯托克斯-兰帕德说道。

出院后的护理也是个问题

在医疗保健链的另一端，另一个因素也增加医院的压力，那就是出院后的护理能不能得到很好地保证。

比如说，病人出院后还要根据情况在吃药，而吃什么药需要根据情况来定，但是出院后的康复治疗或者诊后检查能否得到保证是个问题。就像家庭护理人员、职业治疗专家和社区护士的情况一样，成人社会关照服务的资金也在减少，因此患者得到的服务也在变得更少。

现在是“长期负投资，使得这些服务出现了赤字，”莫蒂默说道。“这就使得将护理从医院转到社区变得更加困难。”

2009至2016年间，英国地方政府在成人社会护理方面的支出下降了8%，从184亿英镑降到了不足170亿英镑。

图注：英国成人社会关怀历年支出变化数据。

社会服务不断下降导致进入医院的人数增加，原因上文说过，就是初级护理资源的缺乏。“这些互为因果。”他说道。

即使不谈急诊室的紧缺，这种情况也会影响到医院安排常规手术的能力，因为病床都不够用。2013年，一般手术平均等待时间是8周半，莫蒂默说道，但在2017年需要等9周半，“情况不如从前了。”

战略性投资很有必要

在2017年秋季预算中，英国政府宣布为英国国民健康保险制度提供63亿英镑的新资金，其中包括未来两年用于日常服务的28亿英镑以及2022-23年用于资本投资的35亿英镑。

但一些评论家表示英国需要一个更全面的反思。由中间派政党自由民主党组成的10人小组声明称明年将额外增加40亿英镑，在2019年和2020年在分别每年额外增加25亿英镑。

但是仅仅加钱就能根本上解决问题吗？当涉及到社会护理服务时，莫蒂默就表示“我们迫切需要为社会护理之类的服务提供资金”。老年人口在不断增长，所以这一点很重要。

据英国国家统计局数据显示，2014年英国65岁以上人口占总人口比例约为18%。“这是目前英国国民健康保险制度面临的最紧迫的问题，”莫蒂默说道。

莫蒂默还表示“从长远来看，预算和财政的分配需要更好的策略”。莫蒂默建议将系统过程落实到位来确定实际需要多少开支以避免浪费。

斯托克斯-兰帕德同意“为国民健康保险制度提供长期资金需要一种更持续性的方法”，她还补充说这套系统应该远离政党政治，但她认为实现这一点至少需要10年时间。

斯蒂芬森说想增加人手就需要更多的预算，他还表示国民健康保险制度面临的另一个问题是对许可证的限制以及来自欧盟的申请人数在不断下降。

“不只是医生，更多的支持人员如健康服务助理也需要医疗服务资源，此外提供更好的健康服务的社区条款也很重要，这样当人们离开医院回到自己家时后期健康也能得到保障。”斯托克斯-兰帕德说道。

人们对人事安排也有担忧，莫蒂默表示英国脱离欧盟带来了不确定性还影响了移民流动。

斯托克斯-兰帕德补充说英国11%的全科医生来自欧盟，她还表示如果签证更改那么情况将变得很糟糕。虽然后来的事实证明这些并没造成什么改变，但她表示“大家的焦虑都在增加”。

全民医保面临困境在所难免，这不是政府逃避的理由，更不是未实行全民医保的国家趁机嘲笑英国的借口。相反，所有政府都应该积极寻求应对办法来为人民提供更好的福利。