应该给“预约挂号”降降温了

文/周鹏远

一、医疗互联网的“大跃进”

前不久，在上岛咖啡笔者应朋友邀请与一位搞电力信息系统的兄弟小聚，该兄弟准备创业杀入医疗互联网市场，令笔者大跌眼镜的是：他是来向我咨询网络预约挂号的！亲，我真心希望你是最后一个找我聊预约挂号创业的朋友了。

距上个世纪五十年代“大炼钢铁”和“亩产万斤”似乎已经很是遥远了，没有想到在2014年的中国医疗互联网领域，“大跃进”居然借尸还魂：一个融资1亿美金，一个要投资4亿元实现免费预约挂号。预约挂号真有如此之大的能量，扛着“高风险高收益”的热钱，气势汹汹地 “颠覆医疗”？以笔者拙见，这个领域热的发烫发烧，是该吃点药降降温了。

二、追本溯源，从挂号讲起

笔者翻看国内外有关预约就诊流程的文章发现一个有趣的现象：国外医院谈的都是预约，而国内则无端端多出“挂号”两个字。《中国卫生管理词典》和《简明卫生管理学词典》对挂号的定义完全相同：“为了保持就诊秩序和必要的记录，门诊看病必须挂号”， 这个“必须”的挂号是从什么时候开始的呢？很遗憾，笔者没有找到有关挂号最早出现的文献，但是从民国期间医生就诊的一些信息里还是发现一些端倪。根据1929年申报刊登的医生个人诊所广告信息，笔者发现西医诊所多用“诊金”，而中医诊所则多用“号金”，西医出诊多为专科，而中医全科出诊的较多。结合笔者对国内就诊流程的理解，斗胆提出挂号出现的假说，欢迎各位看官拍砖。假说一：笔者认为挂号费是中国医院、医生收取医事服务费（借用新医改的词，避免引起误解）的委婉表达。假说二：挂号源于中医全科医生就诊流程，全科就诊之前不需要分诊环节，因此全科门诊挂号具备合理性。

当前国内在没有建立完善的转诊和分诊体系下，医院（尤其是三级医院）一直依赖的“必须”的挂号显得越来越不合时宜了。现代医学的专科领域越来越细分，专家之所以成为专家，是因为其在某一专属细分领域拥有比其他医生更具优势的能力（包括科研和临床能力等），医院按学科划分的科室相比医生的专业领域就显得大了。比如神经内科这样的二级学科下面就包括：偏头痛、癫痫、痴呆、三叉神经痛、坐骨神经病、周围神经病等等，而有的神经内科专家其研究领域更是比较罕见的运动神经元病（科普下，ALS就是前段时间风靡全球名人参与泼水的那个病）。对于患者来说，挂号只能挂神经内科号，只有部分患者能清楚知道前去就诊专家的“专长”所在，另一部分患者在没有合理分诊的疏导下往往不能找到“适合自己需求”的专家，甚至有的患者由于医学知识匮乏连基本的分科都不能找对。但是挂号制度真的是“太公平”了，只要你有能力占了这个号，你就具备了找这位医生看病的权利。事实上由于缺少分诊环节，原本就稀缺的专家资源演变为专家号源后，相当一部分医疗资源实际是在这种看似公平的信息不对称中流失掉了，对那部分更合适看这个专家但又没有足够能力（或机会）挂到号的患者而言，这种绝对”公平”的挂号制度实际”“不公平”。那么对于医生（专家），他们在这种挂号制度下面临的是什么情况呢？前段时间在业内很流行的一个患者在美国就医经历中所叙述的一段话，我觉得很具代表性：“我们终于挂上了他的号，下午第63号。 我认真地在门口做起了数学题，一个病人看5分钟，63号就315分钟（我不是最后一个），就是5个半小时。从下午一点半开始看，就是晚上7点。而且医生不能喝水、不能上洗手间，简直是铁人的节奏。”

这铁人节奏一般的医生门诊工作，有多少患者是符合该专家(医生)的业务需求呢？笔者从一些认识的专家或医生交流中了解到，他们在门诊中找到符合自己的科研方向或擅长手术方向的患者比例并不高，这就是让很多业外人很难理解的“大医院里的医生其实也缺病人”的现象。

挂号制度本身就是这么一个落后的，既不讨好患者，也不能满足医生的制度。说它“必须”，笔者实在不敢苟同，尤其是在预约就医成为整个社会就医主流模式的当下，搞成了“预约挂号”，其问题和矛盾就更加凸显了。

三、预约挂号 一个尴尬的定位

《现代医院门诊管理指南》定义了如下图所示的门诊患者就诊流程，体现了目前国内的门诊就诊现状。从这张图我们能清楚地看到预约挂号在就诊流程中的尴尬定位。下图中，无论是初诊患者还是复诊患者在“挂号”前都有“咨询”或“预检”等有助于分诊的前奏环节。偏偏是这个“看不见，摸不着，可能还远在千里外”的预约患者直接就把号给挂走了。

《现代医院门诊管理指南》P21页门诊患者就诊流程图

如果说在现场挂号，医院还有一些措施降低信息不对称造成的以挂号号源为表现的医生专家资源的浪费的话，预约挂号就完全失控了，尤其是目前国内绝大多数的预约挂号机制是建立在初诊患者就医流程的基础上（关于这点，笔者在之前写过一篇题为《预约挂号的现存问题及IT解决思路》的文章中已经吐过槽）。在当前国内医院的挂号制度下进行的预约挂号，笔者总结了以下三大尴尬：

预约挂号的尴尬一：好挂的号随便挂，难挂的号还是难挂。大医院大专家的资源本身就是稀缺资源，难不难是由供需（医患）双方的悬殊比例决定的，再加上挂号制度的“一刀切”，“一号难求”就成为必然，改变挂号途径本身根本无法影响这一现状。那些挂号运营企业宣传的“轻松挂号”的能挂到的号基本到现场也能轻松挂到；那些现场需要各种排队、各种占位的难挂的号，在预约挂号的网站上基本上就是一个“图腾”了。

预约挂号的尴尬二：预约挂号不能解决号贩问题。首先我们需要明确，号贩的号贩给谁？初诊患者。复诊患者已经跟医生建立了联系，医生可以进行诊间预约或单独加号等方式解决患者的下次就诊问题，只有一脸茫然的初诊患者才是号贩的市场和目标（在当前的挂号制度下，复诊患者若未与医生建立联系而再次就诊，其情况视同初诊）。其次，号贩在哪里存在？“一号难求”的大医院。若不是“一号难求”，号贩如何能贩起来？既然“一号难求”，医院若把号源放在网上，对于“失控”的初诊患者预约挂号机制，其结果是号贩由地面转入网络，采取网上占位等新手段继续贩号。或者说，对于那种“一号难求”的号源，预约挂号运营企业是不是也有难以抑制的想“贩”的冲动呢？

预约挂号的尴尬三：医院将紧缺的专家号资源转移给第三方的可能性为零。如前所述，大医院大专家的资源本身是稀缺资源，稀缺就意味着高价值，而这种高价值的专家资源在当前的挂号制度下变成了等价的7元、14元的低价号源，那么号源本身的价值就和其价格不符了，这些号源作为医院价值的一部分，医院怎可能将如此宝贵的资源转移给第三方？除非这些号源转移后能够让医院或医生获得应有的价值，而这与“普世”的挂号制度是冲突的，预约挂号又岂能改变？如果医院不会将稀缺号源交给第三方，那么如此众多的预约挂号运营企业的所谓“轻松挂号”的服务又价值几何？

四、大胆预言：逐步完善的预约体系将取代挂号制度

国内的挂号制度以及以之为基础的预约挂号体系存在诸多问题，其核心问题是由挂号制度本身的缺陷造成，随着医疗改革的深入发展，挂号制度将逐渐退出历史舞台。原因如下：

1、将医生的医事服务价值放到号费中已无必要也将不再可能。社会对“医生价值在诊疗服务中体现过少”的认同程度正在逐渐增加，国家也开始进行通过治疗服务收取医事服务费的试点工作，医生靠点挂号单补贴收入的方式将逐渐成为历史

2、“号”的作用就是就诊排序。过去将患者信息注册、分诊、门诊登记、排队叫号、就医凭证、医事费用等融合而成的“必须”挂的“号”，其职能在信息手段的支持下会被逐渐分解最终只剩下排序这一朴素功能。

3、国内一些高端私立医院在实际运营中与国际接轨，取消了“挂号”这一环节，更好的就诊体验同样是公立医院未来要追求的。

基于挂号制度而形成的现阶段预约挂号则面临着根本性的重大变革，扔掉挂号，建立新的预约体系是未来发展的趋势：

1、当前预约挂号的核心功能是患者通过各种媒介操作占据医生号源，随着挂号制度的消亡，这套流程也终将被废弃

2、未来的预约体系将围绕解决医患双方“信息不对称”的问题展开。目前国内已经萌现的模型包括选择权在前端的分诊模式和选择权在后端的绿色通道模式等。

3、以医院为单位的预约单元是未来预约体系的重要基础，以科室或专病为导向的深度预约是未来预约体系的技术发展方向。

当笔者跟本文前述的兄弟唾沫横飞地侃了以上观点后，那哥们创业做预约挂号的念头有所动摇，经过长达半分钟的沉默后，他开口了：“你批了挂号，又批了预约挂号，我承认你讲得有点道理，可是你后面说的预约到底怎么做？”笔者扶了一下眼镜，从包里拿出ipad，屏保只有八个字：“脚踏实地，探索创新”。

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